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418 724-5154
23, rue de L'Évêché Ouest, Rimouski QC G5L 4H4
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Formulaire d’auto-inspection des avertisseurs
Formulaire d'auto-inspection des avertisseurs
Formulaire d'auto-inspection des avertisseurs
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» indique les champs nécessaires
Identification du citoyen et de la résidence
Nom complet
*
Prénom
Nom
Adresse civique
*
Adresse postale
Adresse ligne 2
Municipalité
Code postal
Dans quel type de propriété demeurez-vous ?
*
Maison unifamiliale
Logement
Auto-inspection
1- Possédez-vous des avertisseurs de fumées à chaque étage y compris au sous-sol ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
Pour être conforme, veuillez vous procurer un avertisseur de fumées à chaque étage y compris au sous-sol
2- Est-ce que vos avertisseurs de fumées ont moins de 10 ans (La date d’échéance est inscrite sur la paroi de l’avertisseur) ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
Veuillez vous procurer un nouvel avertisseur de fumées pour remplacer chaque appareil qui a plus de 10 ans
3- Est-ce que vos avertisseurs de fumées émettent un son lorsque vous appuyez sur le bouton test ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
Veuillez remplacer les piles de vos avertisseurs qui n'émettent plus de son lors des tests. Si les avertisseurs n'émettent toujours pas de son après avoir remplacé les piles, veuillez remplacer les avertisseurs.
4- Possédez-vous un appareil de chauffage à combustion (poêle à bois/granule, poêle au propane ou fournaise à l’huile) ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
5- Possédez-vous un garage annexé/attaché à votre résidence ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
Puisque vous avez répondu oui à l’une des deux dernières questions, possédez-vous un avertisseur de monoxyde de carbone ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
Pour être conforme, veuillez vous procurer un avertisseur de monoxyde de carbone pour votre résidence
6- Votre cheminée a-t-elle été ramonée dans la dernière année ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
Veuillez vous assurer que votre cheminée est bien ramonée à tous les ans.
7- Est-ce que votre panneau électrique est dégagé de tout objet dans un rayon de 1 mètre (3 pieds) ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
8- Y-a-t-il un dégagement de chaleur anormal au panneau ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
9- Les issues pour quitter les lieux sont-elles dégagées et libres de toute obstruction ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
10- Y-a-t-il un réservoir de propane (autre qu’un barbecue) près de la résidence ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
11- Votre numéro civique est-il visible du chemin ?
*
Oui
Non
Non-applicable
Ne sait pas
J'ai des interrogations et j'aimerais être rappelé au numéro suivant :
Signature et consentement
Attestation
*
J'atteste que les anomalies mentionnées ci-haut ont été corrigées et/ou que mes appareils sont conformes
*
Consens
*
En cochant la case ci-dessous, je comprends et je consens que :
*
Mes que mes renseignements personnels (nom, prénom, adresse et téléphone), fournis lors de cette demande, soient recueillis et utilisés exclusivement aux fins du traitement et du suivi de mon auto-inspection. Je consens également à ce que ces renseignements puissent être transmis aux pompiers de la MRC de Rimouski-Neigette, dûment mandatés par la municipalité pour traiter et effectuer le suivi des inspections des avertisseurs. Aucune autre utilisation, ni transmission à une solution ou organisation tierce, ne sera effectuée sans mon consentement explicite. Je comprends que je peux en tout temps exercer mes droits prévus par la Loi 25 en demandant l’accès à mes données ou leur suppression, en adressant une demande directement à la municipalité.
Signature (Nom du citoyen)
*
Date de signature
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